A maior problemática no tocante aos planos de saúde aparece na hora em que mais precisamos. Diversas doenças ocasionam gastos absurdos onde muitas vezes os planos de saúde, por conta de prejuízos ou da oneração excessiva, se furtam de cumprir obrigações claras e primordiais, muitas vezes colocando-se em risco a vida de uma pessoa com o intuito de discutir o contrato.
Sabemos que a maioria das doenças crônicas ocasiona gastos elevados e excessivos nas opções de tratamentos que a medicina nos apresenta de forma a retirar todo desconforto causado por essas doenças. O que muitas vezes não sabemos é como lidar com negativas dos planos de saúde que ocorrem com muita frequência.
São consultas e exames negados, descredenciamentos de profissionais da saúde, recusas de internações e cirurgias, enfim são muitas barreiras impostas, muitas vezes, em momentos difíceis e penosos de nossa vida. Assim, não temos como nos proteger ou resguardar alguém que nós amamos.
Além disso, muitas pessoas não possuem condições financeiras para custear o melhor tratamento de forma particular, o mais adequado, devido aos custos descomunais, assim, prejudicando-se ainda mais em sua saúde e consumido cada vez mais o seu estado físico e emocional.
É importante salientar que quando ocorrer um fato nesse sentido se faz necessário que o paciente se informe a respeito dos seus direitos. Como é o caso, por exemplo, das pessoas que necessitam de prótese de joelho.
Como fazer? A quem socorrer? Quais os caminhos a trilhar para se conseguir esta prótese?
O que se verifica na prática é que a justiça é o caminho mais rápido para que o consumidor consiga se submeter a alguns procedimentos médicos, geralmente de maior complexidade, aqueles negados pelos planos de saúde. Isto porque na maioria das vezes, o Poder Judiciário entende que, como se tratam de cláusulas determinadas pela empresa de saúde, muitas vezes ferem o que diz o Código de Defesa do Consumidor, ao contrariar o bom senso e a boa-fé do consumidor.
Quando há negativa do plano para efetuar qualquer procedimento cirúrgico neste sentido, o consumidor tem que se socorrer ao Judiciário. O importante é que este consumidor tenha tudo documentado, qual seja, o pedido médico pormenorizado, indicando da necessidade do procedimento cirúrgico; da autorização da cirurgia junto ao plano; a negativa do plano, dentre outros.
Mister se faz necessários todos estes documentos para postular na justiça o pedido em questão. É-lhe certo que o próprio Código de Defesa do Consumidor em seu art. 47 reza que ” as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, significa que, em havendo possibilidade de mais uma interpretação de determinado dispositivo contratual, adotar-se-á aquela que mais favoreça o consumidor.
Neste ínterim é importante frisar que a tentativa dos planos em “alterar” quais procedimentos estariam expressamente excluídos. Dá conta de que se trata de fato de contrato de adesão, onde tenta impor a vontade de uma das partes em detrimento da outra, desvirtuando-se o negócio jurídico.
Assim, suposta disposição contratual que fosse embutida no contrato relativa a exclusão de atendimento, pelas razões expostas, impõe se reconhecer não aplicável face a abusividade reconhecida, mesmo considerada à vista dos princípios gerais do contrato, por violar o equilíbrio contratual e a boa-fé.
Isto verifica-se no que concerne aos planos de saúde. Em contrapartida, tem a guarida do Estado quanto às pessoas que não têm condições de arcar com o tratamento adequado, conforme reza o art. 5º da Constituição Federal, que assim dispõe: “Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade…”
Importante frisar também o art. 6º da Carta Magna que assim expressa: “São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência, a proteção à maternidade e à infância, assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”
A prótese de joelho, como em qualquer outro procedimento de alta complexidade, encontra respaldo não só Legal como Constitucional.
Interessante frisar ainda art. 6º, da Lei 8.080/90 que assim dispõe: Estão incluídas ainda no campo de atuação d Sistema Único de saúde – SUS: I – a execução de ações…) de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica…obrigação de adotar os meios necessários às “ações e serviços para… promoção, proteção e recuperação da saúde” ( art. 198, da CF, e 9º, III, da Lei 8.080/90, prestando “assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica”( Art. 6º, I, letra “d”, da Lei 8.080/90).
Resta evidente que todos têm direito a um tratamento digno e eficaz que realmente contenha a gravidade da patologia que os acometem. O que não pode ocorrer, é deixar milhões de pessoas em leitos hospitalares a mercê de qualquer tratamento, quiçá um tratamento digno.
A inversão de valores é notória, haja vista que enquanto uns lutam por ter uma VIDA digna, um tratamento digo, outros em contrapartida se deliciam nos arautos da burocracia.
O direito atinge a todos, os deveres igualmente, o que se deve ter em mente ” é cada um fazer sua parte”, pois só assim poderemos contar com um amanhã mais próspero, digno, eficiente em busca de uma melhor qualidade de VIDA!!!
Dra Cintia Rocha é Advogada especializada em Saúde, Defesa do Consumidor e Previdenciário. Responde pelo escritório Nakano & Rocha Sociedade de Advogados. Av. Paulista, 2.073 – Conj. Nacional – Ed. Horsa I – 3º andar – Cj. 323 – São Paulo – SP – com filial na Rua Michel Scaff, 105 – Cj. 06 – Cachoeira – Campo Grande – MS
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